Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1

0 2


			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1

От нейропатической боли страдает 7–8 % общей популяции. В структуре онкологической боли она занимает 30 %, при сахарном диабете — 26 %, опоясывающем герпесе — 19 %, послеоперационной боли — 10 % (по данным 2019 года). 

 


			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1
Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли. Клинический случай: описание

 

73-летняя женщина обратилась с жалобами на постоянную боль и зуд в области грудной клетки справа, чуть выше грудопоясничного перехода, с распространением к пупку (после документированного эпизода опоясывающего герпеса в той же области годом ранее). Пациентка сообщила о сильной, непрерывной, жгучей боли, непредсказуемых пароксизмах пронзающей боли, длящихся несколько секунд, высокой гиперчувствительности к легкой тактильной стимуляции, такой как прикосновение одежды к коже.

 

При физикальном осмотре обнаружены признаки кожного рубцевания по всему правому дерматому Т10 с участками экскориации, вызванными постоянными расчесами. Имеются частичная потеря тактильного восприятия в этом распределении, а также области боли, вызванной легким прикосновением. Парацетамол и стандартные НПВП не помогают.

 

Как бы вы справились с состоянием пациентки?

 

Патофизиология 

 

Нейропатическая боль (НБ) вызвана, как правило, поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы — периферической (83–94 % случаев) или центральной (6–17 %). 

 

Повреждение нервов приводит к нарушению механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Развиваются патологические механизмы периферической и центральной сенситизации. Все это в совокупности лежит в основе феномена НБ.

 

По данным российских исследователей, 50 % обратившихся с болью к неврологу — люди с НБ. НБ страдают 39 % онкологических пациентов, 37–45 % перенесших спинальную травму, 20–25 % больных сахарным диабетом, до 85 % — после ампутации, 10–66 % — после хирургических вмешательств, 10–40 % пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритом.
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1

Наиболее распространенные причины периферической нейропатии

 

  • Диабетическая периферическая полинейропатия.
  • Химиотерапией индуцированная полинейропатия.
  • Алкогольная полинейропатия.
  • Постгерпетическая полинейропатия.
  • Тригеминальная невралгия.
  • Послеоперационная хроническая НБ.
  • Фантомная, посттравматическая НБ, туннельные синдромы.
  • Другие варианты токсических, инфекционных (например, ВИЧ), наследственных, метаболических, лекарственных полинейропатий.
  •  

    Наиболее распространенные причины центральной нейропатии

     

  • Рассеянный склероз.
  • Постинсультная боль.
  • Травматическое повреждение спинного мозга.
  • Комплексный регионарный болевой синдром.
  • Сирингомиелия.
  • Синдром оперированного позвоночника.
  •  

    Сочетанные болевые синдромы (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты)

     

  • Хроническая боль в спине с радикулопатией.
  • Онкологическая боль с прорастанием опухолью нервных стволов и сплетений.
  •  

    Проблеме НБ часто сопутствуют коморбидные состояния: сахарный диабет — 21 % случаев, сердечно-сосудистые заболевания — 32,4 %, депрессия — 28,2 %, онкопатология — 5,6 %, артриты — 31,8 %, фибромиалгия — 9,8 %, анкилозирующий спондилоартрит — 2 %.

     

    Диагностика

     

    Для постановки диагноза НБ в первую очередь необходимо клиническое обследование, инструментальные методы чаще имеют вспомогательное значение. Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ не должно подменять клиническую диагностику.
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1
    Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ. Это такие методы, как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, РКТ, МРТ. 

     

    Клиническая диагностика НБ включает:

     

  • осмотр зоны боли и сравнение со здоровым участком (цвет и температура кожи, отечность, потливость),
  • исследование чувствительности — тактильной (вата, бумажная салфетка, монофиламент), болевой (тупая игла), температурной (терморучка, пробирки), вибрационной (камертон),
  • специфические тесты (симптомы Ласега, Тиннеля),
  • исследование моторной системы,
  • оценка мышечной силы, рефлексов, тонуса, гипотрофий.
  • К международным критериям диагностики НБ относятся:

     

    1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.

     

    2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.

     

    3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов.

     

    4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

     

    Качественные характеристики боли: словно удар электрическим током, стреляющая, покалывающая, жгучая. Пациент может жаловаться на онемение в пораженной области.

     

    Важным инструментом в диагностике НБ являются оценочные шкалы, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Наиболее распространены PainDetect (чувствительность 85 %, специфичность 80 %), DN4 (83 %, 90 %), LANSS (82–91 %, 80–94 %), NRS/VAS.

     

    Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Если число ответов «да» составляет >4, это означает высокую вероятность наличия НБ.
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1

    Диагностический опросник нейропатической боли DN4

     

    Отметьте галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

    
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 1

     

    Продолжение материала читайте здесь.

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.