Поражение нервной системы при герпетических инфекциях

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Поражение нервной системы при герпетических инфекциях

Беспокойство врачей все больше вызывает вирус, симптомы которого изучал еще Гиппократ почти два с лишним тысячелетия тому назад. Сегодня 99 % населения Земли заражены вирусом герпеса, а смертность  из-за него, по данным ВОЗ, на втором месте после гриппа.

 

Этиология  и основные типы

 

Первичный контакт с вирусом герпеса обычно происходит в раннем детстве. К 5–6 годам ребенок уже успевает подхватить герпес. Эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80 % детей, а к 30 годам 90 % населения имеют антитела к вирусам герпеса того или иного типа.

 

Вирус размножается в носоглотке, через лимфу попадает в кровь, разносится по организму и находит недосягаемое убежище: в узлах периферической нервной системы спинного мозга. Основными путями передачи герпеса являются контактный (физический контакт с зараженным), воздушно-капельный (через частицы слюны при чихании и кашле), половой (генитальный герпес, во время незащищенного полового контакта), бытовой (через предметы совместного пользования), вертикальный (от беременной женщины к ребенку во время беременности или родов).

 

У большинства людей вирус в дремлющем состоянии, никак себя не проявляет. Но при неблагоприятных условиях (при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, табакокурении, внезапном стрессе, травме кожи в периоральной области, переутомлении или недосыпании) вирус активизируется и вызывает поражение кожи, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей, глаз, урогенитального тракта, нервной системы, внутренних органов.

 

В настоящее время известно 8 основных типов герпесвирусов (см. таблицу).

 

Таблица. Заболевания, вызываемые вирусами герпеса.
Самый распространенный, а потому и опасный — герпес 1-го и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Инфицированность ВПГ-1 достигает в европейских странах 50–80 %, ВПГ-2 — 10–25 %. Антитела к ВПГ-1 либо к ВПГ-2 обнаружены у 95 % жителей США. Вирусом Эпштейна — Барр инфицировано до 50 % молодых людей (до 18 лет) в развитых странах. В США антитела к ВЭБ в крови обнаруживают у 95 % лиц, достигших 35-летнего возраста. Частота выделения ВГЧ-7 у детей в возрасте старше 36 месяцев — 100 %.

Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизмов заражения.

 

Важное место в структуре заболеваний вирусной этиологии принадлежит поражению нервной системы. Приблизительно 20 % случаев обусловлены герпесвирусной инфекцией. При этом у 14–30 % пациентов длительно сохраняются остаточные явления вплоть до инвалидизации, а летальность составляет от 5 % до 70 % в зависимости от клинической формы поражения нервной системы.

 

По мнению академика, доктора мед. наук Н. Д. Львова, вирус простого герпеса (ВПГ-1) присутствует примерно у каждого третьего человека.

 

Герпетические энцефалиты

 

ВПГ-1 может вызывать различные заболевания нервной системы, но наиболее тяжелое из них — герпетический энцефалит. Частота — 2–2,5 случая на 1 млн населения в год. Наиболее часто проявляется в двух возрастных группах: между 5 и 30 годами и у лиц старше 50 лет. ВПГ-1 поражает передние отделы головного мозга (лобные и височные доли).

 

У 2/3 больных наблюдается острое начало с высокой температурой тела в течение 3–4 дней, нередко с респираторными симптомами, с последующим присоединением неврологической симптоматики. Частым симптомом является нарушение сознания вплоть до комы в течение нескольких дней вследствие быстро нарастающего отека мозга.

 

Характерная черта герпетического энцефалита — поражение височной доли с одной стороны, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуально-мнестических функций (иногда до уровня деменции) и психическими расстройствами (от неадекватного поведения до делириозного состояния).

 

Возможны нарушение ориентации в пространстве и времени, проявления агрессивности, слуховые и зрительные галлюцинации, сумеречное состояние сознания. Частым признаком заболевания является судорожный синдром —эпилептические припадки генерализованного или очагового характера. Их частота достигает 40 %. Наблюдаются джексоновские, оперкулярные, вегетативные и психомоторные пароксизмы. Очаговые поражения нервной системы проявляются моно- и гемипарезами, нарушением корковых функций (афазия, гемианопсия, апраксия, аграфия, акалькулия), поражением черепных нервов.

 

При исследовании цереброспинальной жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз (от десятков до сотен клеток в 1 мкл) и повышенный уровень белка при нормальном содержании сахара.

 

При электроэнцефалографическом исследовании на фоне дизритмии имеет место характерная диффузная медленноволновая высокоамплитудная активность и очаговое поражение височно-лобных отделов мозга. При МРТ-исследовании головного мозга обнаруживаются очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах и преимущественным вовлечением коры.

 

Летальность при герпетическом энцефалите достигает 40–80 %, а у большинства выживших сохраняются грубые органические дефекты.

 

ВПГ-2 обычно вызывает энцефалиты у новорожденных и детей первого полугода жизни. Заражение происходит при рождении от матерей, пораженных генитальным герпесом, хотя не исключено и трансплацентарное инфицирование. Симптоматика энцефалита, вызванного ВПГ-2, в значительной степени идентична проявлениям энцефалита, обусловленного ВПГ-1.

 

Если энцефалит составляет компонент генерализованного инфекционного процесса, то обычно выявляются симптомы недостаточности надпочечников, признаки поражения печени, легких, перикарда. Нередко на коже и слизистых оболочках появляются герпетические высыпания. Изменения на ЭЭГ носят обычно диффузный характер в связи с незрелостью детского мозга и особенностями его реактивности.

 

Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы (ВВЗ), характеризуются более благоприятным течением, редким развитием коматозных состояний, относительно невысокой летальностью. Наряду с поражением коры в патологический процесс вовлекаются структуры ствола мозга, мозжечка, подкорковых узлов, и поэтому в отличие от энцефалитов, вызванных вирусом простого герпеса, довольно часто обнаруживаются стволовые, церебеллярные, подкорковые симптомы и синдромы. Для них характерно присутствие симптомов ганглионевритов, а также поражение кожи и слизистых оболочек.

 

Применение противогерпетических препаратов в первые 3 суток высыпаний способствует уменьшению выраженности постгерпетической невралгии у 42 % больных.

 

Герпетические менингиты

 

Наблюдаются у взрослых на фоне первичной генитальной инфекции. Протекают как серозные, асептические, с кожными высыпаниями и без них. В отличие от менингитов другой этиологии не имеют четкой сезонности и обычно не сопровождаются выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела редко превышает 38 °С, головные боли чаще средней интенсивности. У всех больных довольно долго (до 2 недель) сохраняется ригидность затылочных мышц, а у многих определяется диссоциация между частотой и выраженностью ригидности затылочных мышц и симптомом Кернига. В неврологическом статусе довольно часто обнаруживается очаговая микросимптоматика.

 

Менингиты, обусловленные ВВЗ, также протекают как асептические, но общемозговые и общеинфекционные симптомы, признаки интоксикации более выражены, чем при менингитах, вызванных ВПГ-1. Сроки санации спинномозговой жидкости во многих случаях превышают месяц.

 

Все менингиты заканчиваются благоприятно.

 

Ганглионевриты

 

Наиболее частой формой герпетических поражений периферической нервной системы являются ганглионевриты, особенно вызванные ВВЗ. Чаще развиваются у пожилых в связи со снижением эффективности иммунного ответа. Обычно развернутой картине ганглионеврита предшествуют общеинфекционные симптомы — общее недомогание, вялость и разбитость, повышение температуры тела. На фоне общеинфекционных проявлений внезапно возникают интенсивные боли в зоне одного или нескольких сегментов. Боли подчас настолько мучительны, что нередко их расценивают как симптом острого хирургического заболевания. Характерно сочетание боли с зудом, чувством жжения, увеличение регионарных лимфоузлов. Спустя несколько часов или дней после возникновения болей, парестезий, гиперестезий на коже и слизистых оболочках на фоне эритемы в виде пояса на туловище или продольной полосы на конечностях появляются папулы, а затем везикулы, заполненные прозрачной серозной, позже — мутной, гнойной, иногда геморрагической жидкостью. Высыпания продолжаются в течение нескольких дней и располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов. Постепенно пузырьки подсыхают, образуют корочки, которые отходят в течение нескольких недель, редко — месяцев. На коже остаются темно-бурая пигментация и рубцы.

 

Чаще поражаются ганглии грудной локализации, на втором месте по частоте — краниальные (ганглии тройничного нерва). В патологический процесс вовлекается первая ветвь тройничного нерва. Появление герпетических высыпаний на роговице сопряжено с возможностью развития стойких и резких нарушений зрения, вплоть до слепоты. Через 4–7 недель после острого периода офтальмического герпеса может возникнуть контралатеральный гемипарез с плеоцитозом и повышением уровня белка в спинномозговой жидкости. Причиной служит инфаркт мозга. Патогенез этого синдрома связывают с непосредственным вирусным поражением сосудистой стенки с развитием ангиита.

 

Осложнения

 

Редким осложнением офтальмического герпеса является синдром Гийена — Барре. Возможно развитие и ретробульбарного неврита.

 

Поражение ганглия коленца, наряду с герпетическими высыпаниями в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке, нередко сопровождается вовлечением в патологический процесс лицевого и кохлеовестибулярного нервов (синдром Рамсея — Ханта).

 

После острого периода у пожилых людей часто (30–40 %) формируется стойкая, мучительная резистентная к лечению постгерпетическая невралгия. В основном она обусловлена гибелью мякотных волокон или их демиелинизацией, задержкой нормальных процессов ремиелинизации вследствие органических ресурсов вегетативного (сосудисто-трофического) обеспечения в организме пожилых людей.

 

Применение противогерпетических препаратов в первые 3 суток высыпаний способствует уменьшению выраженности постгерпетической невралгии у 42 % больных.

 

Противогерпетические препараты эффективны при лечении невропатии лицевого нерва, так как ВПГ-1 вызывает не только клеточное, но и аксональное повреждение нерва.

 

Имеются сообщения о выделении ВПГ-1 из спинномозговой жидкости больных шейным и поясничным радикулитом.

 

Герпетические радикулоганглионевриты отличаются от дискогенной радикулопатии:

 

возникновением неврологической симптоматики в непосредственной связи с высыпаниями на коже и общеинфекционными проявлениями;

отчетливым распространением боли за пределы корешковых зон;

сочетанием болей с зудом и чувством жжения;

сочетанием нескольких видов нарушений чувствительности и частым появлением гиперпатии;

чувствительными расстройствами вне зоны герпетических высыпаний;

нерезкой выраженностью симптомов тонического напряжения;

умеренным ограничением объема движений в позвоночнике;

длительным преобладанием в клинической картине симптомов раздражения;

полным регрессом радикулярных симптомов вне рецидивов герпеса;

отчетливым клиническим эффектом противовирусной терапии.

Распространение патологического процесса за пределы периферической нервной системы сопряжено с поражением мозговых оболочек и вещества мозга. Поэтому радикуло(поли)ганглионеврит, полирадикулоневрит, мультирадикулоганглионеврит могут протекать с менингеальным, энцефалитическим и (или) миелитическим синдромом. А также возможны многочисленные варианты одновременного поражения нервной системы и других органов и систем.

 

Достоверное участие ВГЧ-7 и ВГЧ-8 в патологии нервной системы в настоящее время не доказано.

 

Диагностика и лечение

 

При МРТ выявляются очаги воспаления и отека в лобных и височных долях. На ЭЭГ — периодическая островолновая активность в височной доле на фоне локального или диффузного замедления ритма.

 

Для лабораторной диагностики герпетической инфекции ценным являются цитологический метод, иммуноферментный анализ и хемилюминесценция, выявление вирус-специфических антител к герпес-вирусам (HSV, EBV, CMV, HHV6, VZV); авидность IgG, иммуноблоттинг (референс-метод), ПЦР, оценка иммунного, интерферонового и цитокинового статусов и госпитального комплекса (HDsAg, anti-HCV total, RW, anti-HIV-1,2).

 

Золотым стандартом в диагностике асимптомной или атипичной герпетической инфекции является выделение вируса на культуре ткани (чувствительность 80–100 %, специфичность 100 %).

 

В повседневной практике осуществление этого метода значительно затруднено вследствие сложности проведения, дороговизны и длительного промежутка времени, в течение которого проводится исследование. Поэтому наиболее приемлем, чувствителен и специфичен метод ПЦР. В течение 7 часов возможно с высокой степенью достоверности (до 98 %) диагностировать герпетическую инфекцию центральной нервной системы. Материалом для исследования на герпес являются кровь, мазки из глотки, содержимое пузырьков, язв, моча.

 

В лечении применяют противовирусные препараты (ациклические нуклеозиды), проводят иммунотерапию (иммуномодуляторы, интерфероногены, вакцинация), заместительную терапию (иммуноглобулины, интерфероны) и симптоматическую терапию (НПВП, адаптогены, антиоксиданты).

 

Излечиться полностью от герпеса невозможно — вирус остается в организме человека на всю жизнь после первичного инфицирования. Все средства лишь убирают симптомы и позволяют восстановить и поддержать иммунитет.

 

ВОЗ принимает меры для повышения осведомленности о герпесвирусной инфекции и ее симптомах, расширения доступа к противовирусным препаратам, содействует проведению исследований, направленных на разработку новых средств профилактики и борьбы  с этой инфекцией.

 

Источник: medvestnik.by