Актуальность проблемы полипрагмазии. Факторы риска и клинические последствия

0 25


			Актуальность проблемы полипрагмазии. Факторы риска и клинические последствия
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Актуальность проблемы полипрагмазии. Факторы риска и клинические последствия

О том, что можно считать полипрагмазией, а также о факторах ее риска и клинических последствиях рассказала доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия» Лариса Гавриленко.

 

Как определить?

 


			Актуальность проблемы полипрагмазии. Факторы риска и клинические последствия
Лариса Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия». Полипрагмазия клинически может проявляться как развитием серьезных нежелательных лекарственных реакций, так и снижением эффективности фармакотерапии и, кроме того, сопровождается значительным увеличением расходов в здравоохранении. Грань между комплексным подходом к лечению пациента с полиморбидностью и полипрагмазией очень тонкая.

 

Врачам-специалистам необходимо обладать не только знаниями в области клинической медицины, опытом, но и использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации, чтобы сохранять приверженность к первому и не допустить второго.

 

Общепринятого определения полипрагмазии не существует. Традиционно в нашей стране принято говорить о ней, если пациенту назначается 5 и более лекарственных средств (ЛС). Хотя известно, что назначение даже двух препаратов, принимаемых одновременно, может приводить к потенциально опасным лекарственным взаимодействиям и свидетельствовать о полипрагмазии.

 

В литературных источниках присутствует более 20 определений полипрагмазии. В зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly- и pharmacy — лекарство). В других литературных источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту большего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 и более лекарств.

 

Таким образом, полипрагмазия определяется как совместное назначение множества ЛС или необоснованное назначение излишнего (например, препарата, не показанного при данной нозологии, или с недоказанной эффективностью, или дублирующего назначения).

 

В литературе встречаются попытки классифицировать полипрагмазию на обоснованную (вынужденную), когда для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности, и необоснованную. В последнем случае используются препараты разных групп, способные вступать в лекарственные взаимодействия и вызывать серьезные нежелательные лекарственные реакции. При этом последствия могут быть крайне негативными, когда мониторинг эффективности и безопасности не проводится, особенно у пожилых пациентов, детей и беременных. К слову, необоснованная полипрагмазия нередко встречается при самолечении.

 

Факторами риска возникновения полипрагмазии являются:

 

  • наличие сопутствующих хронических заболеваний (полиморбидность);
  • возраст (особенно 85 лет и старше);
  • клинические рекомендации и протоколы, стандарты лечения, согласно которым в некоторых случаях показано применение комплексной терапии с высокими уровнями доказательности более чем 5 препаратами только по одному показанию;
  • проблемы преемственности между стационарным и амбулаторным звеном и согласованности при применении ЛС.
  •  

    Необходимо уделить особое внимание проблеме нежелательных лекарственных взаимодействий, так как одним из важнейших факторов негативных последствий полипрагмазии является рост частоты потенциально опасных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС. Только 20–30 % таких случаев можно предотвратить.

     

    От 17 % до 23 % назначаемых комбинаций лекарственных средств могут быть потенциально опасны и в 1/3 случаев способны привести к летальным исходам (преимущественно у пациентов с полиморбидностью и у пожилых). Риск развития неблагоприятных реакций при одновременном приеме 2–3 препаратов составляет 39 %, 4–5 — 88 %, 6–7 — 100 %.

     

    Кто в группе риска?

     

    Одной из уязвимых категорий являются пациенты пожилого возраста. Необходимо отметить, что клинические исследования лекарственных препаратов у пожилых (старше 75 лет) пациентов проводятся крайне редко, и сведения по эффективности и безопасности применения у них ограничены (особенно новых препаратов). Нередко эта информация указывается в инструкциях по медицинскому применению препаратов. Подавляющее большинство (не менее 60 %) посетителей аптек составляют лица старшего возраста. И риск развития у них побочных эффектов в 1,5–2 раза выше, чем у молодых. А лекарственная патология у пациентов 70–79 лет развивается в 7 раз чаще, чем у 20–29-летних.

     

    Факторы, способствующие неблагоприятным исходам фармакотерапии у пожилых пациентов:

     

  • когнитивные расстройства, затрудняющие понимание рекомендаций врача, инструкций по медицинскому применению ЛС и, следовательно, снижающие приверженность терапии;
  • низкая обучаемость пациентов;
  • социальные факторы, в т. ч. одиночество, беспомощность и бедность;
  • ряд соматических заболеваний (нарушения слуха, зрения), осложняющих понимание рекомендаций врача, инструкций по применению ЛС и т. д.;
  • часто встречается фармакомания — привычка принимать определенные препараты, которые могут быть неэффективны или потенциально опасны для пожилого пациента.
  •  

    Актуальна проблема нерегламентированного применения ЛС (off-label use) в педиатрии. В частности, по данным фармакоэпидемиологических исследований, 70–80 % используемых ЛС в педиатрии не проходили рандомизированные клинические исследования у детей.

     

    В США для применения у новорожденных зарегистрированы 28 международных непатентованных наименований, а реально используются 399.

     

    До 75 % всех препаратов, назначаемых детям, официально не разрешены для использования данной возрастной группой. В странах ЕС этот показатель немного ниже — более 50 %.

     

    Специалисты, разрабатывающие формуляры ЛС для педиатрической практики, сталкиваются с ситуацией, когда препараты, широко использующиеся в детских стационарах и поликлиниках, либо противопоказаны, либо имеют жесткие ограничения по применению в детском возрасте.

     

    Следует отметить, что применение нерекомендованных препаратов или режимов дозирования наиболее часто наблюдается у новорожденных детей и подростков. Большинство сведений об эффективности и безопасности препаратов в педиатрической практике экстраполировано из исследований с участием взрослых. Кроме того, таким же путем часто рассчитывается и рекомендуемая детям доза.

     

    Важная проблема — безопасность фармакотерапии у женщин во время беременности и в период кормления грудью. Наблюдающаяся тенденция увеличения возраста первородящей женщины характеризуется ростом хронических заболеваний, которые требуют терапевтического воздействия (артериальная гипертензия, эндокринопатии, заболевания органов дыхания, почек и пищеварительной системы). Кроме того, нужно учитывать популярность БАДов, фитопрепаратов, которые, по мнению некоторых пациентов, безопаснее тех лекарств, что получены химическим путем.

     

    На кафедре клинической фармакологии проведены 2 этапа фармакоэпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность» в 2008–2009 и 2019 годах. Цель этого исследования — проанализировать общую тенденцию назначения препаратов в амбулаторной практике женщинам во время беременности, уровень их комплаентности врачебным назначениям, а также выявить частоту и напряженность проблемы самолечения при выборе ЛС. Как оказалось, в среднем во время беременности женщина, не имеющая активной острой или хронической патологии, принимает от 4–5 до 9–12 препаратов, включая поливитамины, препараты железа и БАДы. Некоторые из них применяются
    off-label, то есть вне показаний, определенных инструкцией по медицинскому применению. Это, в частности, касается антибактериальных препаратов группы фторхинолонов для лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.

     

    Проведенный в 2011 году анализ тератологической информационной системы США (TERIS) показал, что из 172 ЛС, одобренных FDA за 110-летний период, 70 % не имели доказательных данных по тератогенности. У 98 % не было достаточно данных для оценки степени риска развития тератогенных эффектов.

     

    Наиболее доступными для врачей источниками информации о безопасности ЛС во время беременности служат описания препарата в специализированных справочниках и инструкции по медицинскому применению. Однако зачастую в них можно встретить стандартные фразы: «безопасность в время беременности не установлена», «применять только в том случае, когда польза для матери не превышает риск для плода», «использовать с осторожностью, особенно
    в 1-м триместре».

     

    Многим знакома данная FDA классификация тератогенности ЛС, которая включала 5 категорий риска. В 2015 году FDA ввело новые правила маркировки по системе The Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR). Согласно эти правилам, к каждому препарату должно прилагаться индивидуальное резюме, которое включает риски от применения во время беременности и в период лактации, влияние на фертильность у мужчин со ссылкой на исследования, проведенные на животных или на людях,
    и иную важную информацию.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.