Боль в нижней части спины: эффективная тактика лечения

0 4


			Боль в нижней части спины: эффективная тактика лечения
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Боль в нижней части спины: эффективная тактика лечения

Заведующий отделением лечения боли Западно-Таллинской центральной больницы (Эстония), президент Эстонского общества боли Борис Габович имеет большой опыт ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Актуальные вопросы диагностики и лечения эксперт осветил в рамках международной научно-практической конференции — заседания Белорусского общества изучения боли по теме «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике».

 

Тихая эпидемия

 


			Боль в нижней части спины: эффективная тактика лечения
Борис Габович, заведующий отделением лечения боли Западно-Таллинской центральной больницы (Эстония), президент Эстонского общества болиБорис Габович:

 

В 2019 году в Эстонии нам удалось утвердить государственное руководство «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне».  Вопрос боли в спине является крайне актуальным, и сегодня это, наверное, самая быстрорастущая проблема в медицине.

 

Так, около 20 % населения Европы страдает от хронической боли, из них 63 % — от хронической боли в спине. До 90 % хотя бы раз в жизни испытывают боль в спине. Кроме того, с данной проблемой сталкивается каждый второй работающий (в течение года).

 

Боль в спине — это самая частая причина обращения к врачу (каждый пятый пациент, согласно мировым данным) и самая частая причина инвалидизации среди людей в возрасте до 45 лет. При этом у 85 % не удается однозначно установить причину боли, лишь у <2 % это грыжа диска, у <1% — рак или метастазы.

 

Борис Габович:

 

В Эстонии 1,3 млн населения. В 2015 году в стране с группой диагнозов М54 отмечено 86 302 первичных обращения, в 2016-м — 85 919. На первичные обращения было затрачено 3,5 млн евро в год плюс еще в 4 раза большая сумма на компенсацию больничных листов. Только 61 % обращений был на первичном уровне (семейные врачи, отделения неотложной медпомощи), остальные — к врачам-специалистам (невролог, физиотерапевт, ортопед, хирург и др.), что на самом деле должно быть намного меньше.

 

Причины боли в спине

 

Боль в спине может представлять собой как дискомфорт, так и невыносимую боль (до 10 баллов по ВАШ), отдавать в шею, плечо, верхние и нижние конечности. Хроническая боль длится более 3 месяцев. Исходя из причин, различают специфическую и неспецифическую боль в спине.

 

Специфическая боль в спине характеризуется наличием конкретной патологии позвоночника:

 

  • дегенеративное заболевание дисков;
  • радикулярный синдром;
  • фасеточный синдром;
  • стеноз позвоночного канала;
  • спондилолистез;
  • деформации позвоночника;
  • перелом позвонка (травма, остеопороз);
  • опухоль или метастазы
  • в позвоночнике;
  • инфекция позвоночника;
  • спондилоартрит, анкилозирующий спондилит;
  • синдром конскогох воста.
  • Не являются причиной боли в спине:

     

  • дегенеративные изменения (сами по себе);
  • остеопороз (исключая переломы);
  • уменьшение промежутков между позвонками (такое описание рентгеновского снимка ни о чем не говорит, ведь мы не знаем, как было раньше);
  • грыжи Шморля;
  • сакрализация;
  • сколиоз (менее средней степени тяжести);
  • позвоночные  остеофиты;
  • спондилолиз, кроме травматического;
  • врожденные аномалии;
  • кисты Тарлова и др. 
  •  

    Борис Габович:

     

    На самом деле специфическая боль в спине встречается редко. Подавляющее большинство случаев — это миофасциальная боль или фибромиалгия, т. е. неспецифическая боль.

     

    На первичном приеме

     

    Борис Габович:

     

    Что происходит, когда пациент с болью в спине обращается к семейному врачу или в отделение неотложной медицинской помощи? Ему подбирают лечение, в т. ч. инъекционными препаратами, направляют на физиотерапию.

     

    Обязательно выписывается больничный лист, что не всегда нужно. Назначаются рентгенограммы и КТ, которые часто ничего не показывают (38 % рентгенограмм и КТ — на первичном уровне). Пациента направляют к неврологу, нейрохирургу, ортопеду, ревматологу, причем иногда одновременно к нескольким специалистам. И так происходит во всем мире.

     

    Что подразумевает правильное лечение боли в спине на первичном уровне?

     

  • Максимально активная терапия (и только пероральными препаратами).
  • Физиотерапия у 100 % пациентов после купирования боли.
  • Активный образ жизни на фоне лечения, по возможности продолжение трудовой деятельности.
  • Больничный лист только в ситуации, когда на эффективное обезболивание необходимо несколько суток.
  • Обследования и консультации специалистов по конкретным показаниям (в исключительных случаях).
  • Что думает пациент?

     

  • Обезболивающие не лечат.
  • Лекарства вредны, особенно таблетки (поражают желудок, печень и т. п.), принимать их не нужно.
  • Я лучше буду терпеть, приму лекарства, когда боль будет очень сильной.
  • Лучше сделать укол.
  • Физические упражнения и работа опасны, вызывают боль, нужен покой.
  • Необходимо пройти обследование, чтобы выяснить причину.
  • Правильный диагноз ставит только врач-специалист, а не семейный доктор.
  • Спать нужно на твердом.
  • Курение и лишний вес к делу не относятся. 
  • Что нужно знать пациенту?

     

  • Боль терпеть нельзя. Это первый постулат любого лечения боли.
  • Лекарства следует принимать регулярно, перорально.
  • Уколы делать нельзя (существуют риски осложнений, связанные с инъекцией, особенно в домашних условиях).
  • На работу стоит выйти при первой возможности на фоне обезболивания: только так удастся избежать продолжительного лечения. Идеальный стол для офисного работника должен регулироваться по высоте.
  • Нельзя спать на твердом, нужен ортопедический матрас.
  • Курение и лишний вес способствуют боли (доказано).
  • Упражнения и активный образ жизни помогают избавиться от боли.
  • Рекомендуются ходьба, занятия на велотренажере, плавание. Необходимо укреплять мышцы спины с помощью ЛФК, пилатеса, йоги, цигун и т. п. (в США йога, пилатес входят в программу реабилитации, которую оплачивают страховые компании). При этом следует избегать повышенной нагрузки вдоль позвоночника, неконтролируемых движений (спортивные игры), вибраций, подъема тяжестей в повороте и наклоне, частых повторных наклонов и приседаний, а также длительного вынужденного положения. Постельный режим не ускоряет выздоровление.

     

    Выполнение данных рекомендаций, по мнению эксперта, снижает вероятность инвалидизации и хирургического вмешательства.

     

    Внутривенный способ введения медикаментов используется в исключительных случаях — когда боль нужно снять немедленно. Также следует избегать внутримышечного введения препаратов.

     

    Борис Габович:

     

    На сегодня показаний для внутримышечного введения анальгетиков не существует, вероятность тяжелых последствий высока. По статистике, после внутримышечной инъекции диклофенака в Эстонии 10 лет назад погибали 4 человека в год — от некротического фасциита.

     

    Недопустимо выполнение инвазивных процедур (блокад) в ходе обычного поликлинического приема. Мировой опыт показывает, что это неэффективно и крайне опасно. Кроме того, неприемлемы пассивные методы лечения боли в спине, т. к. повышают вероятность развития «болевого поведения» и хронизации патологии, могут дать осложнения.

     

    Борис Габович:

     

    При этом в зарубежных руководствах вы обязательно найдете методы нетрадиционной восточной медицины (акупунктура и т. п.). Однако ими занимаются специалисты с большим стажем, прошедшие как минимум 5-летнюю резидентуру по данным методам и только потом приступившие к работе с пациентами. Иглотерапевт на нашем пространстве начинает прием через 3 месяца курсов.

     

    Медикаментозная терапия

     

    Задача специалиста — сделать боль терпимой и дать возможность человеку продолжить повседневную деятельность.

     

  • Монотерапия парацетамолом сегодня не рассматривается. Может использоваться в комбинации с НПВП и/или опиоидами.
  • НПВП — единственные действующие средства при боли в спине (принимать регулярно, учитывать противопоказания).
  • Если НПВП противопоказаны, назначается слабый опиоид в комбинации с парацетамолом.
  • Если одного НПВП недостаточно, в комбинации с ним назначается слабый опиоид.
  • Габапентиноиды и антидепрессанты — при подтвержденной нейропатической боли.
  • Миорелаксанты — до 7 дней в исключительных случаях: когда спастичность является ведущим симптомом. В ином случае произойдет лишь ослабление мышц спины.
  • К вопросу визуализации

     

    При наличии «красных флагов», например, травмы, назначается КТ, рентгенография, при подозрении на опухоль/метастазы/воспаление/острый неврологический дефицит — МРТ. При отсутствии «красных флагов» показаны лечение и повторная оценка состояния через 4 недели. Если выявляются подострые неврологические симптомы, выполняется МРТ. В противоположной ситуации — повторная оценка состояния через 4–6 недель. Если пациент так и не выздоровел, назначается МРТ.

     

    Когда направлять к узкому специалисту?

     

    Консультация реабилитолога показана:

     

  • пациентам группы среднего или высокого риска согласно опроснику STarT Back Tool (опросник позволяет объективизировать степень психоэмоционального компонента боли и ограничение функций);
  • при подострой (с 6-й недели) и хронической неспецифической боли в пояснице.
  • К физиотерапевту можно направить сразу, в острой фазе, если пациенту необходима консультация, как справляться с повседневной деятельностью. Для выполнения упражнений в острой фазе физиотерапевт подключается только после начала лечения. При хронической боли прежде, чем направить к физиотерапевту, следует определить потребность пациента в ко-анальгетиках (антидепрессантах и т. д.).

     

    К клиническому психологу или психиатру направляются пациенты:

     

  • с психическим расстройством в анамнезе и последующим обострением боли и ухудшением функционирования;
  • с подозрением на психическое расстройство;
  • при острой, подострой или хронической боли, когда известно, что болевой синдром связан с психоэмоциональными факторами («желтые флаги»);
  • при атипичной, перемежающейся боли, не связанной с травмой или нагрузкой, сопровождающейся другими психосоматическими симптомами;
  • при хронической боли, если ее фоном являются тревога, стойкое расстройство настроения, нарушение сна, снижение нормального функционирования.
  • В случае игнорирования проблемы «желтых флагов» эффективное лечение боли в спине практически невозможно.

     

    Первый кабинет по лечению боли в Эстонии был открыт еще в 1991 году, однако, говорит Борис Габович, алгологов в стране мало. Только в 2019 году в руководстве «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне» эксперты обозначили показания для направления к алгологу:

     

  • при острой и подострой боли, когда на фоне максимально консервативной терапии наблюдается выраженный болевой синдром, не позволяющий пройти реабилитационное лечение (если не показано направление к другим специалистам);
  • при хронической боли, когда не достигается желаемый результат консервативного и/или реабилитационного лечения (если не показано направление к другим специалистам);
  • когда необходимо минимально инвазивное лечение боли (в т. ч. лечебно-диагностическая блокада).
  • Минимально инвазивное лечение боли осуществляется исключительно под контролем рентгена или УЗИ. Это введение глюкокортикоидов и/или локальных анестетиков, ботулотоксина; радиочастотная (РЧА) и криоабляция; деструкция нервных сплетений (обычно при онкологической боли); стимуляция спинного мозга.

     

    К нейрохирургу или ортопеду направляют при наличии «красных флагов», к неврологу или ревматологу — при доказанной специфической неврологической или ревматологической патологии.

     

    Борис Габович:

     

    Необходимо помнить, что боль в спине не является неврологическим заболеванием. В 2014 году это задекларировало Эстонское общество неврологов и нейрохирургов на основании решения Европейского общества неврологов.

     

    Случай из практики

     

    На прием в клинику боли обратилась женщина в возрасте старше 50 лет, злоупотребляет алкоголем, без лишнего веса. Жаловалась на опоясывающие боли в верхнем этаже живота на протяжении 4 лет. Эффекта от анальгетиков и опиоидов не получала. Пациентка обследована. Диагноз панкреатита исключен, установлена психосоматическая боль, назначено лечение. Однако женщина не могла спать, т. к. в положении лежа боль усиливалась до невыносимой. На протяжении года женщина пыталась спать сидя. Затем прибегла к алкоголю: определенная доза вечером давала возможность хотя бы спать. Врач рекомендовал отказаться от алкоголя.

     

    Алголог совместно с радиологами попытались найти причину боли на основании многочисленных исследований пациентки (десятков КТ и МРТ). Специалисты обнаружили единственное и при этом сомнительное заболевание — симметричное двустороннее воспаление костовертебрального сустава 10-го позвонка. В интернете на тот момент были найдены всего 2 статьи, в которых описано одностороннее воспаление костовертебрального сустава у пациентов старческого возраста.

     

    С подобными случаями, отмечает Борис Габович, ранее он не сталкивался. Пациентке под рентген-контролем в костовертебральный сустав был введен 1 мл раствора 1 % лидокаина, что сняло боль мгновенно. Далее введен триамцинолона ацетонид 40 мг в каждый сустав. Прошло 5 лет, пациентка удовлетворена результатом лечения, отказалась от алкоголя и вернулась к активной жизни.

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.