Хроническая боль в амбулаторной терапевтической практике. Часть 2
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Хроническая боль в амбулаторной терапевтической практике. Часть 2
(Окончание. Начало материала читайте здесь.)
Основы фармакотерапии хронической боли разрабатывались в соответствии с трехступенчатой лестницей обезболивания (см. рис. 2) согласно рекомендациям ВОЗ.
Рис. 2. Трехступенчатая лестница обезболива- ния ВОЗ (Cancer pain relief, 3nd ed. Geneva, WHO, 2018).
Принципы фармакотерапии хронического болевого синдрома:
Фармакотерапия слабой боли (1–3 балла по НОШ, 1-я ступень обезболивания)
Основными лекарственными средствами фармакотерапии слабой боли являются парацетамол и НПВС (см. табл. 4).
Таблица 4. НПВС в лечении хронического болевого синдрома.
Парацетамол назначается по 500–1 000 мг внутрь каждые 6–8 ч длительно, максимальная суточная доза 3 000 мг. Нежелательные реакции дозозависимы.
Выбор НПВС осуществляется эмпирически. Стратегия выбора конкретного лекарственного препарата для длительного применения включает оценку эффективности и безопасности лечения с учетом выраженности обезболивающего действия, избирательности относительно ЦОГ-1 и ЦОГ-2, наличия или отсутствия факторов риска со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек, предпочтения пациента (для лиц, уже принимающих препараты в течение длительного времени).
Сравнительная характеристика НПВС по выраженности анальгетического действия (от самого сильного к слабому): лорноксикам, кетопрофен > кеторолак > диклофенак > индометацин > метамизол > пироксикам, теноксикам, мелоксикам > нимесулид > напроксен > ибупрофен > фенилбутазон > целекоксиб > аспирин > ацетаминофен.
Классификация НПВС в зависимости от избирательности относительно изомеров ЦОГ:
Факторы риска развития нежелательных лекарственных реакций со стороны ЖКТ:
Риск со стороны пищевода и кишечника: заболевания пищевода, ГЭРБ, заболевания тонкой и толстой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулы, клинически выраженное нарушение микробного равновесия.
Риск со стороны печени: заболевания печени, сопровождающиеся нарушением функции, хронический алкоголизм, сопутствующий прием гепатотоксических препаратов.
Факторы риска развития нежелательных лекарственных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы:
Факторы риска развития нежелательных лекарственных реакций со стороны почек (НПВС-индуцированная нефропатия): заболевания почек, сопровождающиеся нарушением клубочковой фильтрации или протеинурией, заболевания печени, гиповолемия, существенное снижение АД.
Особенности применения НПВС:
Метамизол, таблетки 500 мг, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл, 2 мл не используется в монотерапии слабой боли. Чаще применяется в составе комбинированных лекарственных форм анальгетиков для лечения или предупреждения прорывной боли. Таблетки 500 мг внутрь каждые 6 часов назначаются не более 5 дней подряд. Лицам пожилого возраста и пациентам с почечной или печеночной недостаточностью назначать с осторожностью.
При применении высоких доз НПВС, парацетамола, отсутствии целевого обезболивающего эффекта, нарастании риска развития нежелательных лекарственных реакций пациентам назначают лечение препаратами второй ступени обезболивания.
Фармакотерапия умеренной боли (4–6 баллов по НОШ, 2-я ступень обезболивания)
Основными лекарственными средствами фармакотерапии умеренной боли являются «слабый» опиоид трамадол и «сильные» опиоиды в низких дозах: тапентадол, оксикодон + налоксон, морфин, гидроморфон, фентанил (см. табл. 5).
Таблица 5. Вторая ступень обезболивания.
Трамадол в зависимости от характера и интенсивности боли назначается через каждые 8 или 6 часов, разовая доза 50–100 мг. Разовую дозу следует увеличивать, учитывая ритм боли. При персистирующей боли без четкого ритма следует увеличить разовую дозу, принимаемую перед сном («хорошая ночь — хороший день»). В исключительных случаях у пациентов с хорошей переносимостью трамадола возможно сокращение интервала приема до 4 часов и увеличение суточной дозы до 600 мг.
Если при применении трамадола побочные эффекты равны или превалируют над анальгетическим действием, не поддаются коррекции в течение 3–5 дней, следует перевести пациента на пероральный морфин или другой «сильный» опиоид в эквианальгетической дозе (эквианальгетическая (эквивалентная) доза — это доза наркотического лекарственного средства, вызывающая анальгезию, соответствующую по эффекту дозе перорального морфина) (см. табл. 6).
Таблица 6. Пересчет эквианальгетических доз наркотических лексредств.
Анальгетический потенциал рассчитан по отношению к пероральному морфину, анальгетический эффект которого принят за 1. Для определения эквипотенциальной дозы перорального морфина умножьте дозу опиоида из 1-й колонки на анальгетический потенциал, для определения эквипотенциальной дозы опиоида из 1-й колонки нужно разделить дозу перорального морфина на анальгетический потенциал. В целях безопасного перехода с одного опиоидного анальгетика на другой необходимо расчетную эквипотенциальную дозу нового препарата при первом применении снизить на 30–50 %, а затем, при отсутствии выраженных нежелательных эффектов, постепенно повышать ее до необходимой.
Морфин принимается за эталон при расчете эквианальгетических доз. При лечении боли 2-й ступени суточная доза морфина не превышает 30 мг при пероральном приеме, или 10 мг в сутки при парентеральном введении, или назначается другой «сильный» опиоид в эквивалентной дозе.
Для опиоид-наивных пациентов (опиоид-наивный пациент — это пациент, никогда не получавший опиоидную терапию либо принимающий менее 60 мг перорального морфина в сутки не более 2 недель или эквианальгетическую дозу другого опиоидного анальгетика) начальная разовая доза составляет 2,5 мг перорального морфина короткого действия с последующим подбором эффективной суточной дозы. В стандартной ситуации морфин назначается перорально каждые4 часа (максимально до 30 мг в сутки). В стационарных условиях возможно парентеральное введение 1 мл 1 % раствора морфина (10 мг) в 20–50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с использованием шприцевого дозатора или инфузомата методом продленной 24-часовой инфузии подкожно или внутривенно.
Если в течение 2–3 дней подобранная суточная доза адекватно контролирует боль, можно перевести пациента на пролонгированные формы морфина или на другие опиоиды в эквивалентной дозе, подобрав нужную разовую дозировку препарата с учетом кратности его введения.
Тапентадол — препарат выбора при лечении умеренной и сильной боли с выраженным нейропатическим компонентом.
Оксикодон + налоксон — препарат выбора при лечении умеренной и сильной боли у пациентов с выраженными нарушениями моторики кишечника, так как позволяет снизить риск развития опиоид-индуцированного запора.
Гидроморфон — доза препарата 4 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента.
Фентанил — для терапии умеренной боли рекомендуется использовать в дозе 12,5 мкг/ч. Пластырь действует в течение 72 часов и является предпочтительным для пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточности.
Для обеспечения адекватного контроля боли и побочных эффектов лечения, замедления развития опиоидной толерантности назначение опиоидных анальгетиков осуществляется в комбинации с неопиоидными анальгетиками и адъювантами.
При лечении опиоидами следует тщательно и регулярно контролировать состояние пациента, своевременно диагностировать и устранять побочные эффекты фармакотерапии (тошнота, рвота, анорексия, задержка мочи, запор, головокружение, серотониновая токсичность у пожилых людей), а также оценивать оправданность дальнейшего приема препарата.
Анальгетический потенциал рассчитан по отношению к пероральному морфину, анальгетический эффект которого принят за 1.
Для определения эквипотенциальной дозы перорального морфина умножьте дозу опиоида из 1-й колонки на анальгетический потенциал, для определения эквипотенциальной дозы опиоида из 1-й колонки нужно разделить дозу перорального морфина на анальгетический потенциал. В целях безопасного перехода с одного опиоидного анальгетика на другой необходимо расчетную эквипотенциальную дозу нового препарата при первом применении снизить на 30–50 %, а затем, при отсутствии выраженных нежелательных эффектов, постепенно повышать ее до необходимой.
Фармакотерапия сильной боли (7–10 баллов по НОШ, 3-я ступень обезболивания)
Для фармакотерапии сильной боли используют «сильные» опиоиды. Для подбора суточной дозы, обеспечивающей анальгетический эффект, используют, как правило, метод титрования короткодействующими опиоидами.
Морфин короткого действия назначают в разовой дозе 5–10 мг в форме таблеток и/или растворов для перорального приема 4 раза в сутки.
Максимальную эффективность назначенной дозы перорального морфина следует оценить через 60–90 минут после приема. Если эффект неудовлетворителен (боль сохраняется), то следует назначить дополнительную (дотационную) дозу морфина, не изменяя плановое время приема следующей дозы.
Для пожилых, ослабленных, пациентов с кахексией терапию пероральным морфином начинают с разовой дозы 2,5–5 мг (суточная 10–20 мг).
Через 24 часа необходимо определить принятую за предыдущие сутки суммарную дозу и назначить пациенту схему терапии «по часам». Итоговую эффективную суточную дозу морфина оценивают путем простого суммирования всех примененных за сутки доз. Если в течение 3 дней подобранная суточная доза адекватно контролирует боль, можно перевести пациента на пролонгированные формы морфина или на другие опиоиды в эквивалентной дозе, подобрав нужную разовую дозировку препарата с учетом кратности его введения.
Если доза морфина короткого действия недостаточна, следует продолжить ее постепенное повышение каждый раз не более чем на 30–50 % от суточной дозы, до достижения полноценного контроля боли или появления трудно контролируемых нежелательных реакций. В последнем случае следует рассмотреть вопрос об изменении лечения (отмене морфина и использовании другого опиоида либо уменьшении дозы морфина и добавлении других препаратов, использование нефармакологических методов и т. д.).
«Сильные» опиоиды, применяемые на 3-й ступени, как правило, не имеют потолка суточной дозы. Максимальные доза опиоидного анальгетика лимитируется исключительно нежелательными реакциями препарата и индивидуальной непереносимостью.
В зависимости от клинической ситуации (например, стабильный болевой синдром), возможно сразу назначить пролонгированные лекарственные формы наркотических анальгетиков:
Пациентам, которые не могут глотать, подбор дозы опиоида осуществляется парентеральным введением раствора морфина в дозах 2,5–5 мг каждые 6 часов подкожно. В стационарных условиях осуществляется титрование дозы методом продленной 24-часовой инфузии подкожно или внутривенно 20 мг морфина в 20–50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с использованием шприцевого дозатора или инфузомата. Стартовая доза для пожилых, ослабленных, пациентов с кахексией составляет 10 мг в течение 24 часов.
Тапентадол, стартовая доза по 100 мг внутрь 2 раза в сутки. Для титрования можно использовать его лекарственную форму с немедленным высвобождением — таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 50 мг каждые 4–6 часов, причем при отсутствии эффекта вторая доза препарата может быть принята через 1 ч после приема начальной дозы. Максимальная суточная доза 500 мг.
Оксикодон + налоксон, стартовая суточная доза 20 мг/10 мг внутрь 1–2 раза в сутки, максимальная суточная доза 160 мг/80 мг.
Смена (ротация) опиоидного анальгетика. Замена опиоидного анальгетика и/или способа его введения показана при недостаточном обезболивающем эффекте препарата и/или при развитии непереносимых нежелательных реакций. При ротации опиоидного анальгетика следует использовать начальную дозировку нового препарата на 25–50 % ниже, чем рассчитанную по таблице эквианальгетических доз.
Терапия прорывной боли
Для предупреждения эпизодов предсказуемой прорывной боли опиоид короткого действия принимается за 30–40 минут до известного провоцирующего воздействия, а также для купирования эпизода прорывной боли с медленным началом развития.
Доза опиоидного анальгетика для предупреждения/купирования прорывной боли составляет 1/6 (10–15 %) получаемой суточной дозы опиоида.
Если в течение суток пациенту требуется 4 и более дозы опиоида для купирования прорывной боли, необходимо пересмотреть суточную дозу принимаемого опиоида в сторону ее увеличения.
Адъювантные лекарственные средства
Адъюванты — лекарственные средства, которые не оказывают непосредственного обезболивающего действия, однако способствуют уменьшению боли и обладают морфин-сберегающим эффектом (см. табл. 7). Основной целью применения их является облегчение боли, которую не удалось устранить с помощью монотерапии анальгетиками и/или уменьшение нежелательных реакций ее лечения (например, уменьшить дозу опиоидов).
Таблица 7. Адъювантные лекарственные средства.
Адъюванты могут быть лексредствами первой линии фармакотерапии при нейропатической боли. Назначаются индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Если болевой синдром обусловлен поражением костей вследствие первичного или вторичного опухолевого процесса, следует назначать бисфосфонаты:
При спазмах скелетных мышц назначают миорелаксанты центрального действия и бензодиазепины:
При спазмах гладкой мускулатуры назначают спазмолитики:
Для уменьшения периферической сенситизации назначают препараты из группы НПВС и ГКС, доза которых подбирается индивидуально в зависимости от показаний и тяжести состояния:
При наличии эктопических очагов возбуждения, вызванных повреждением нервной ткани и центральной сенситизации, назначают антиконвульсанты; для активации антиноцицептивной системы — антидепрессанты.
Немедикаментозные методы лечения ХБ
В комплексном лечении ХБ наряду с фармакотерапией достаточно широко применяются различные немедикаментозные методы:
Заключение. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом основного заболевания, явившегося причиной боли, клинических особенностей болевого синдрома и фармакологических характеристик лексредств. При этом обязательно участие различных специалистов — терапевтов, неврологов, ревматологов, психотерапевтов, физиотерапевтов — для реализации комплексного междисциплинарного подхода в решении важнейшей задачи избавления пациентов от страданий.
Источник: medvestnik.by