Менингококковая инфекция: клинические маски и ошибки в диагностике

0 7


			Менингококковая инфекция: клинические маски и ошибки в диагностике
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Менингококковая инфекция: клинические маски и ошибки в диагностике

О менингококковой инфекции, ее клинических масках, возможностях диагностики и неотложной терапии на раннем этапе в ходе Республиканского семинара «Актуальные вопросы инфекционной патологии в амбулаторной практике» рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов.

 


			Менингококковая инфекция: клинические маски и ошибки в диагностике
Игорь Карпов, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессорМенингококковая инфекция имеет огромную социальную значимость, так как отличается чрезвычайной тяжестью, скоротечностью, а также высокой летальностью, обращает внимание эксперт. Причем летальность при менингококковой инфекции выше, чем при дифтерии и пневмококковой пневмонии.

 

Следует отметить, что появление вакцин примерно в 10–50 раз снизило заболеваемость в странах менингитного пояса Африки. Сейчас вспышкой считаются 2–3 случая менингококковой инфекции в коллективах в течение 3-месячного периода.

 

В европейских странах и регионах с самым высоким уровнем заболеваемости (Ирландия, Исландия, Великобритания, Северная Ирландия и Мальта) ежегодно фиксируется примерно 1 случай на 100 тысяч населения. В Беларуси в 1995-м было 4,5 случая на 100 тысяч населения, сейчас — 0,38–0,68 случая из года в год.

 

Распространение Neisseria meningitidis

 

Единственным носителем инфекции является человек. У 8–25 % выявляется бессимптомное носительство в носоглотке. Менее чем у 1 % развивается заболевание, причем риск выше при недавно приобретенном носительстве.

 

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, при близком контакте. Инкубационный период длится обычно 3–4 дня, но может варьировать от 2 до 10 дней.

 

Группы риска:

 

  • дети в возрасте 4–24 месяца (около 40 % от общего числа заболевших);
  • дети 2–5 лет (50–60 %);
  • подростки — молодые взрослые;
  • люди с иммунодефицитом — врожденным (компоненты системы комплемента) и приобретенным (спленэктомия);
  • социальные группы (солдаты-призывники);
  • молодежь и студенты, проживающие в общежитиях.
  • Согласно метаанализу, проведенному в 28 странах, наиболее частый источник передачи возбудителя в популяции — молодые взрослые. Это социально активная категория, много передвигающаяся, создающая новые контакты, знакомства. 12–23-летние заслуживают большого внимания: самый высокий процент носительства, как и летальности, регистрируется именно в этом возрасте.

     

    Уникальность клинической картины:

     

  • генерализация (в т. ч. менингита) происходит гематогенно;
  • количество менингококка в крови резко возрастает, т. к. бактериемия всегда очень высокая — до 105–107 микроорганизмов в 1 мл;
  • олигопептиды клеточной стенки N. meningitidis составляют не менее 50 % — заболевание сопровождается выраженной эндотоксемией.
  • Важно учитывать, что бактериальная нагрузка обычно ассоциирована с тяжестью заболевания.

     

    Четко выделяются две формы, иногда сочетающиеся между собой: менингококцемия и менингит.

     

    Менингококцемия: бактериальная нагрузка ассоциирована с вероятностью смерти, инвалидизирующими последствиями заболевания и более длительной госпитализацией. Увеличение на каждые log10 копий/мл резко повышает вероятность летального исхода.

     

    Обращает на себя внимание фазовость. Все начинается с неспецифической граммотрицательной интоксикации: лихорадка, раздражительность, тошнота или рвота, головокружение, снижение аппетита, боль в горле, ринит, миалгия. Через 5–15 часов цикла появляются типичные симптомы (геморрагическая сыпь, ригидность шейных мышц, фотофобия). А спустя 15–24 часа — спутанность сознания или делирий, судороги, потеря сознания, возможен летальный исход. 

     

    Менингит: менингеальная триада, затем развитие внутричерепной гипертензии. Наличие у пациента судорог, спутанного сознания — это еще одна фаза. осматривая пациентов на каждой из них, врач должен быть готов понять, что развивается менингит.

     

    На 5–15-м часу с начала лихорадки появляется еще один ключевой признак — геморрагическая сыпь.

     

    Среднее время между возникновением первых симптомов и госпитализацией у детей до года — 13 часов, 1–4 года — 14 часов. Чем младше ребенок, тем быстрее прогрессирует инфекция.

     

    Группа с самой высокой летальностью — подростки: 5–14 лет — 20 часов, 15–16 лет — 22 часа. Критично важна постановка диагноза в возможно кратчайшие сроки.

     

    Менингит. Ошибка № 1

     

    В менингеальной триаде маленький ребенок в силу возраста не может сказать, что у него болит голова. Не заподозрив отек мозга, врач по двум очевидным симптомам — высокой температуре и рвоте — ставит диагноз «острое кишечное заболевание», очевидна необходимость регидратации.

     

    Игорь Карпов:

     

    К сожалению, это стандартная ошибка. Вспомним золотое правило: менингококк чувствителен ко всем антибиотикам. При менингите (не путать с менингококцемией!) вовремя назначенное лечение дает прекрасный эффект. Ни в коем случае нельзя затягивать время диагностики.

     

    Еще один «красный флаг»: ребенок сопротивляется попыткам взять его на руки, плачет при касании даже материнских рук. Такая реакция характерна чаще всего для отита и менингита и вызвана гиперестезией кожных покровов, когда идут процессы воспалительной экссудации.

     

    Также важно обратить внимание на развитие заболевания. При ригидности шейных мышц и менингеальных симптомах нужно задавать вопрос: отчего это возникает? Дело в том, что при любом отеке головного мозга снижается порог чувствительности нервной ткани к различным раздражителям.

     

    То есть эти рефлекторные симптомы — проявление реактивности организма.

     

    Менингит. Ошибка № 2

     

    Ригидность шейных мышц необходимо ощущать. У пациента могут быть головная боль, рвота, высокая температура и без выраженной ригидности мышц затылка (возможно, это спортсмен или танцор, и его мышцы хорошо растянуты и тренированы).

     

    Если врач, не касаясь шеи пациента, просит его достать подбородком до груди, то человек может просто открыть рот и достать, не сгибая голову… 

     

    Менингит. Ошибка № 3

     

    Еще одна распространенная ошибка в диагностике: при первичном осмотре больных часто ошибочно выставлялся диагноз, состоящий из двух частей. В первой указывался привычный для врачебной практики диагноз (например, ОРВИ), во второй — ее нетипично тяжелое течение. Например, «гипертоксическая форма», «гипертермическая форма», «тяжелое течение», «с менингеальным синдромом» и т. п.

     

    Игорь Карпов:

     

    Эта особенность замечена заслуженным врачом Беларуси Анатолием Архиповичем Астаповым, не побоюсь сказать, великим знатоком этой болезни. В таких случаях работает формула 1+1=0, а точнее, 1+1=менингит. Возможно, вы имеете дело с генерализованной формой менингококковой инфекции. В любом непонятном случае стоит прибегнуть к диагностической процедуре — люмбальной пункции, и чем раньше, тем быстрее получится сориентироваться в происходящем.

     

    Как поставить диагноз «менингит»?

     

    Бактериальный гнойный менингит является наиболее часто регистрируемой в мире генерализованной формой заболевания.

     

    При постановке диагноза необходимо учитывать возраст пациента, от которого напрямую зависят клинические симптомы.

     

    Классическая менингеальная триада — жалобы на головную боль, рвоту и повышение температуры — встречается у взрослых и детей старшего возраста. У маленьких детей, которые по возрасту не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами являются интоксикация, рвота без выраженной диареи, судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор.

     

    Диагностической ошибкой на амбулаторном этапе и в приемном покое станет в этом случае постановка диагноза «острая кишечная инфекция» (рвота, гипертермия).

     

    Таким образом, главная проблема при менингококковом менингите — своевременная клиническая диагностика.

     

    Менингеальная триада подразумевает разную степень выраженности симптоматики. Заболевший осматривается врачом амбулаторно на разных стадиях развития заболевания (начиная от менингеальной триады и по мере усугубления — судороги, расстройство сознания, выраженность интоксикации).

     

    Принципы терапии отека головного мозга

     

    1. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей и газообмен — поддержать нормальную оксигенацию и избежать гипоксемии, гиперкапнии.

     

    2. Обеспечить стабильную гемодинамику (важно не только предупредить гипотензию, но и избежать артериальной гипертензии из-за угрозы повреждения гематоэнцефалического барьера), это будет способствовать восстановлению и поддержанию церебральной перфузии.

     

    3. Устранить внутричерепную гипертензию.

     

    4. Обеспечить изоволемию (не допустить гипо- или гиперволемии) и изоосмолярность, а также изоонкотический режим. Не допустить гипергликемии.

     

    5. Обеспечить нормализацию метаболических процессов и температуры тела.

     

    Вводить ли антибиотик на догоспитальном этапе? Да, и чем раньше, тем лучше. Резистентность к бензилпенициллину очень невысокая.

     

    Клинические варианты инвазивной (генерализованной) менингококковой инфекции:

     

  • транзиторная бактериемия,
  • менингококцемия (без шока),
  • фульминантная форма менингококцемии (с шоком или синдромом полиорганной недостаточности),
  • менингококцемия + менингит,
  • менингит.
  • Менингококцемия и ее фульминантная форма в отечественных классификациях не выделены четко, но эту разницу важно уметь определять.

     

    Менингококцемия (без шока, не фульминантная форма) у пациента развивается поступательно: адинамия, гипертермия, миалгии, артралгии, слабость, бледность, головная боль, сыпь (появляется в 5–15-й час с момента возникновения температуры).

     

    Если такому пациенту не оказать помощь, то начнут проявляться энцефалопатия, анурия, ДВС, геморрагическая сыпь, одышка, шок.

     

    Заболевание развивается поступательно!

     

    Важно: в протекании обычных форм менингококцемии наблюдается период мнимого благополучия (на 6–8-м часу заболевания). Этот период назван самым драматическим, потому что и родителями, и, к сожалению, врачом он может быть преждевременно рассмотрен как переломный, а интенсивные лечебные мероприятия прекращены или даже не начаты. 

     

    Экзантемы при менингококковой инфекции

     

    Геморрагический характер сыпи обычно проявляется на нижней поверхности туловища, плечах, конечностях (шея и подмышки, хотя ее элементы могут присутствовать практически везде):

     

  • пятнисто-папулезные элементы с небольшим геморрагическим компонентом (точками) в некоторых из них,
  • первично-геморрагическая звездчатая сыпь,
  • распространенная облаковидная сыпь,
  • быстрое формирование некрозов.
  • По мере усугубления заболевания сыпь распространяется, и ее геморрагическая составляющая нарастает. К сожалению, дети поступают в стационар нередко лишь на 10–11-й час, когда родители спохватились и вызвали скорую помощь.

     

    У взрослого пациента происходит мощная централизация кровообращения, усиливается приток крови к сердцу, голове. Есть геморрагии по всему телу, полиорганная недостаточность, но такой пациент способен разговаривать с врачом и будет задавать стандартные вопросы вроде «Останутся ли у меня пятна на лице?». То есть понятия или предчувствия того, что ситуация смертельно опасна, нет. Ясность сознания часто вводит в заблуждение и врача, и пациента.

     

    Таким образом, на уровень летальности влияют 4 фактора:

     

  • осведомленность (прежде всего до осмотра врача, если вовремя не вызвать скорую помощь),
  • осмотр врачом первой линии и его способность заподозрить этот диагноз,
  • в стационаре осмотр должен проводиться в динамике, если диагноз неясен,
  • ОИТР: не думать, как изолировать пациента, а прежде всего поместить в реанимацию и спасать.
  •  

    Фульминантная менингококцемия: как поставить диагноз?

     

    Фульминантная менингококцемия (как и другие фульминантные формы инфекционных заболеваний) имеет клинические особенности, затрудняющие раннюю и своевременную диагностику:

     

  • на начальных этапах заболевания — ярко выраженная интоксикация с температурой 39,7–40 °С и выше,
  • появляется и быстро распространяется первично-геморрагическая сыпь,
  • характерен диссонанс между выраженной интоксикацией, распространенной геморрагической сыпью и относительно (мнимо!) стабильным состоянием пациента (особенно выражено у детей),
  • чем тяжелее заболевание, тем выше степень интоксикации, тем раньше по поводу клинических проявлений интоксикации вызывается врач, тем выше шанс у врача осмотреть такого пациента до появления сыпи.
  • Нужно понимать, что один или два симптома (чаще всплеск интоксикации, миалгии и наличие распространяющейся геморрагической сыпи) могут «временно лидировать».

     

    Важно не ошибиться с оценкой тяжести состояния:

     

  • из-за адекватности пациента (расстройства сознания присоединяются на заключительных этапах болезни),
  • наличия диуреза (мочевой пузырь был заполнен еще до нарастания острой почечной недостаточности),
  • отсутствия выраженного тахипноэ и гипотонии (разовьется при усугублении заболевания через несколько часов).
  • Врач скорой помощи, приехавший к человеку с высокой температурой, необязательно увидит сыпь, потому что она появляется на 5–15-й час. Может ввести в заблуждение и некая функциональная стабилизация заболевшего: например, ребенок на 6-м часу адаптируется к температуре, начнет играть, и это очень опасный период.   

     

    Если врач способен правильно оценить выраженность геморрагического и интоксикационного синдрома и вовремя начнет адекватную терапию — у больного появится шанс выжить.

     

    Что нужно знать родителям?

     

    1. Если температура растет, особенно выше 39 °С, необходимо повышенное внимание к ребенку.

     

    2. Отсутствие явных причин гипертермии (катарального синдрома, диареи, выраженного кашля и т. д.) требует осмотра кожных покровов (повторно через несколько часов).

     

    3. Появление сильных головных болей у ребенка (особенно не снимающихся простыми аналгетиками), появление рвоты, не приносящей облегчения.

     

    4. Необычная сонливость, вялость.

     

    5. При появлении сыпи — немедленно обратиться за медпомощью.

     

    Что должен знать врач?

     

    При внезапном повышении температуры по непонятной причине выше 39,5 °С всегда, в 100 % случаев, пациенту нужно предложить провизорную госпитализацию в стационар, где за ним должно быть организовано тщательное динамическое наблюдение. И обязателен ОАК.

     

    По словам Игоря Карпова, ежегодно от менингококковой инфекции в Беларуси умирает примерно 6–10 человек. Это немало, но нужна ли в данном случае вакцинация? Каждый отвечает на этот вопрос индивидуально, но медперсонал и родители должны знать, что в нашей стране зарегистрированы квадровакцина и вакцина против менингококка В.

     

    В странах, где стали проводить вакцинацию, заболеваемость упала в 4 раза.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.